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Nackenschmerz

Bournemouth Fragebogen

Die folgenden Fragen wurden zusammengestellt, um mehr über Ihre Nackenschmerzen und deren Auswirkungen herauszufinden. Bitte beantworten Sie alle 7 Fragen, indem Sie auf der jeweiligen Skala diejenige Option markieren, welche am besten beschreibt, wie Sie sich fühlen:

Persönliche Angaben:


Ihr Vorname*
Nachname*
Ihre Email-Adresse*
Ihre Telefonnummer

Fragen (bitte wählen Sie jeweils eine Option):

1. Wie stark würden Sie Ihre Nackenschmerzen der letzten Woche im Durchschnitt einstufen?*

2. Wie stark wurde Ihr Tagesablauf letzte Woche von Ihren Nackenschmerzen beeinträchtigt?* (z.B. Hausarbeit, waschen, sich ankleiden, etwas aufheben, lesen, Autofahren)

3. In welchem Ausmass haben Ihre Nackenschmerzen Sie während der vergangenen Woche daran gehindert, an Freizeit-/Familienaktivitäten oder anderen sozialen Aktivitäten teilzunehmen?*

4. Wie unwohl/unruhig (verspannt; nervös; reizbar; Mühe, sich zu konzentrieren und zu entspannen) haben Sie sich während der vergangenen Woche gefühlt?*

5. Wie deprimiert (niedergeschlagen, traurig, pessimistisch, unglücklich) haben Sie sich während der vergangenen Woche gefühlt?*

6. Wie stark wurden Ihre Nackenschmerzen durch Ihre Arbeit (zu Hause und am Arbeitsplatz) in der letzten Woche beeinflusst?*

7. In welchem Ausmass konnten Sie selber Ihre Nackenschmerzen in der vergangenen Woche unter Kontrolle halten/vermindern?*

Zusätzliche Mitteilung an uns

(* erforderliche Angaben)